Interview met Pepijn van Empelen en Christiaan van den Berg
Wie gooit de eerste steen in het water?
HLM: TNO is geregeld betrokken bij diverse applied games projecten op het gebied van sociale onderwerpen als het bestrijden van overgewicht, anti-pesten programma’s, etc. Wat zijn jullie ervaringen op dit gebied?
Pepijn: Het Centrum Gezond Leven (CGL) heeft, in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), een database waarin aan de hand van een aantal criteria verduidelijkt wordt welke interventies goed onderbouwd/effectief zijn. Ook voor health games is het idee dat deze onderbouwd moeten zijn, alvorens ze in het loket kunnen worden opgenomen, voordat ze bijv. in de Gezonde Schoolaanpak worden aangeboden. Er zitten nu zo’n 2000 interventies in de CGL-database via een gelaagd systeem met niveaus. Het certificeringstraject weegt over een aantal punten en geeft een weging aan via een schaal die loopt van “eerste aanwijzingen voor effectiviteit” tot “sterke aanwijzingen voor effectiviteit”.
In dat kader hebben we een game framework ontwikkeld waarmee health games beter onderbouwd en ontwikkeld kunnen worden. Health games moeten dus ook hun effectiviteit aantoonbaar maken Game bedrijven roepen: er zijn geen middelen voor validatie-onderzoek. Maar in ieder geval moet een theoretische onderbouwing mogelijk zijn. Ook omdat dit een basis is om bijvoorbeeld voor financiering in aanmerking te komen voor empirische toetsing.
HLM: Toch werken game bedrijven geregeld samen met onderzoeksinstellingen: bedrijven als Ranj of IJsfontein werken bijvoorbeeld samen met TU Delft voor de validatie van de effectiviteit van hun games?
Christiaan: Ja, en dat is geweldig. Maar op het moment dat je een universiteit vraagt om mee te doen en je brengt geen zak geld mee, dan moet het maar net passen in hun onderzoekslijn of bij hun AIO’s. En dan duurt het soms heel lang voordat je resultaten krijgt. Het onderwerp ‘validatie’ krijgt ook aandacht binnen het programma Growing Games. Samen met andere Growing Games partners delen we de visie dat we realistisch om moeten gaan met de eisen omtrent validatie: Randomized control trials voordat je überhaupt een interventie zou willen toelaten? Dat is lang niet altijd nodig. Dat is nodig voor curatief ingezette games. Of voor games voor professional training. Maar is het ook nodig voor games voor preventie? We moeten ons ook realiseren dat het zorgsysteem niet zomaar ontvankelijk is voor applied games als oplossing. En het probleem zit niet alleen bij de zorgverzekeraars. Kijk bijvoorbeeld naar het onderwerp obesitas. Het value netwerk voor zo’n type game is in wezen zo complex dat het heel moeilijk is om aan te tonen wie er voordeel heeft bij het inzetten van een preventieve interventie. En voor wie dat geld bespaart. Daarom is financiering van R&D; en van validatie dus ook complex. Je kunt je afvragen of zorgverzekeraars degene zijn die groot geld moeten steken in R&D; voor het ontwikkelen van nieuwe oplossingen.
Pepijn: Daarbij moet ook gezegd worden dat dit niet alleen een probleem is voor gaming maar meer in het geheel als verschil tussen preventie en curatie. Als het gaat om een curatieve behandeling is dat simpel te relateren aan de winst die dat oplevert. Bij preventie gaat het om een investering waarbij het rendement niet per sé direct zichtbaar is of wel eens bij een andere partij kan liggen. Iedereen vindt het relevant maar niemand wil de verantwoordelijkheid op zich nemen voor de financiering. Je ziet dat men wel het onderwerp wil erkennen maar dat er iemand de eerste stap moet zetten. Of dit nu de overheid is of een commerciële groep dat doet er niet toe. Men opereert in hetzelfde domein maar de verantwoordelijkheid blijft onduidelijk. Je merkt dat dit wel aan veranderen is maar het is nog niet per wet geregeld. In dit voorbeeld zien game bedrijven en de zorgsector elkaar wel maar het is toch nog te traditioneel verkokerd en de middelen worden nog niet optimaal ingezet om elkaar te versterken.
HLM: Toch zijn de onderwerpen niet klein! Overgewicht is een enorm probleem wereldwijd, pesten net zo. Genoeg afzetmarkt toch? Tell Sell is bijvoorbeeld groot geworden van alle fitness producten tegen overgewicht?
Pepijn: Dat is nog een lastig onderwerp, als we kijken naar overgewicht. Welke dingen betalen goed? Dingen die een quick win opleveren. Mensen gaan liever voor iets wat makkelijk is, en directe effecten oplevert. En dan is er een mismatch met onze verwachtingen over applied games. Het ontbreekt applied games aan instant solutions, en dat wat je wel moet doen is niet meteen belonend.
Christiaan: Wij moeten games weer gaan zien als middel: juist de combinatie met andere middelen maakt het zo krachtig. Dan wordt de oplossing wel vaak minder schaalbaar. Op de top van ‘de hype’ hadden we met elkaar misschien wel gehoopt een complete industrie uit de grond te kunnen stampen die internationaal de boel ging overnemen. Maar wij moeten ons beseffen dat het succes van gamification ligt in het aansluiten op de lokale context en de context waarin de game gebruikt gaat worden. Het wordt pas effectief als de oplossing deel uit maakt van een serie andere oplossingen. Het organisatorische programma dat de game wil gebruiken, dat moet goed opgetuigd worden. Een game tegen pesten doet niks, tenzij het een onderdeel is van de schoolcultuur tegen pesten. Waar men regelmatig evalueert en meet en veel testmomenten kent.
Pepijn: Daarnaast moet het een basisvoorwaarde zijn dat je zelf gemotiveerd bent. En daarvoor moet er een game zijn die dat ondersteunt. Dan trek ik het door naar e-health initiatieven: qua effecten zijn ze net zo klein als bij games maar de meerwaarde zit dan bij het populatiebereik. Er is dan sprake van een preventieparadox. Hele intensieve therapieën hebben op individueel niveau een hoog rendement maar wat is het rendement op populatieniveau? Je kunt dan zeggen: dit is heel effectief maar dit wordt teniet gedaan omdat het nauwelijks wat betekent op populatieniveau.
Stel een game levert 2% gezondheidswinst op maar wel over de gehele populatie van Nederland dan kun je toch spreken van een grote winst, ook in vergelijking tot de voorinvestering. E-health en games worden geacht een grotere rol te kunnen spelen dan publieke campagnes omdat het veel beter is aan te passen bij de behoefte terwijl je wel een hele grote groep bereikt. Daar zit de meerwaarde. Verwacht geen grote effecten maar zie wel de impact op populatieniveau. Zorg dat de omgeving faciliterend werkt: liever een klein effect op een grotere groep, dan een groot effect in een kleine groep.
HLM: Is het ook niet een kwestie van beter samenwerken? Rutger Engels van het Trimbos Instituut heeft bijvoorbeeld aangetoond dat er resultaten te behalen zijn door het samenwerken met game bedrijven in combinatie met kortere onderzoekscycli?
Pepijn: Dat is ook gebeurd bij het ontstaan van onze game BalanceIt. De opdracht was: hoe kun je de contactmomenten van jongeren van een MBO opleiding realiseren rondom overgewicht? Overgewicht is niet bepaald een smeuïg onderwerp. De meeste interventies bestaan uit: we gaan mensen motiveren en nog eens motiveren en dan vertellen hoe ze het doen. En dan is men al afgehaakt.
Wij wilden de gebruiker eigenlijk direct de beloning van hun veranderde gedrag laten ervaren en juist niet vertellen waarom het werkte. Het gaming element werd vooral ingezet als extrinsieke motivator: iedereen mocht een eigen challenge aangaan die bovendien anders mocht zijn dan die van iemand anders. Het maakte niet uit hoe groot of klein; iets dat bij jou past. Daarbij was er sprake van een dubbele pay-off: je voelde je succesvol in de game door de gameplay (het vrijspelen van bouwstenen voor een toren en het uitdagen van andere spelers) en succesvol in het gezonder leven.
In relatie met de combinatie van het samenwerken tussen onderzoek en game-ontwikkelaars hebben wij een mini game ontwikkeld rondom bias modificatie: SnackIt. Uit onderzoek in de verslavingszorg blijkt dat sommige mensen in hun geheugen gevoeliger kunnen zijn voor verslaving dan anderen en sneller vervallen in een toenaderingstendens. Je kunt mensen dan wel weerbaarder maken maar we hebben gezien dat dit niet werkt. Kun je de kans vergroten door die automatische tendensen te doorbreken via een bias modificatie? In labs is aangetoond dat deze tendens aantoonbaar is te doorbreken door systematisch de positieve relatie tussen cue en response te doorbreken en door dit vaak genoeg te doen een nieuwe relatie te maken. In SnackIt hanteren we de go/no-go taak: hierbij word je onbewust getraind om bepaalde cues te vermijden (snacks) en juist wel te reageren op gezondere cues (fruit).
HLM: En is dit effectief?
Pepijn: Ja, wat BalanceIt betreft hebben we in een pilot effecten gezien. SnackIt is wel geëvalueerd maar nog niet geanalyseerd. De rationale onder SnackIt is wel aantoonbaar effectief bevonden in de context van alcoholverslavingstherapie, waarbij tot een jaar na dato er minder terugval was in de experimentele groep. Voor SnackIt hebben wij een gamevorm gebruikt omdat het principe van bias modificatie al zoveel op een game lijkt. Het is dus een spelletje waar een gedragsveranderingstechniek in zit en het aardige is dat zodra de gebruiker de game speelt je vanaf level 1 kunt kijken of de gebruiker last heeft van “bias” of niet. Je kunt daarmee ook gaan valideren of die mensen die het meest sensitief zijn ook het meest baat hebben bij deze interventie.
HLM: Is het eigenlijk niet onethisch om mensen zo te benaderen? Het gaat hierbij verder dan nudging, het gaat hierbij echt om het beïnvloeden van gedrag?
Pepijn: Er moet hierbij wel vermeld worden dat het hierbij gaat om mensen die zelf de motivatie hebben om er iets aan te doen. En toch lukt het niet. En SnackIt is daarbij een effectief onderdeel in het grotere geheel: wij zien SnackIt niet als een op zichzelf staande oplossing. Games vormen één van de elementen om de interventieduur te vergroten. Een recente metanalyse naar applied games liet zien dat de gemiddelde speelduur van rond de vier uur ligt. Dat kan nog steeds effectief zijn voor je manier van leven maar als het is ingebed, zoals bij de bias modificatie, is het een geweldig middel om andere interventies te versterken.
Pepijn: Met BalanceIt hebben wij samengewerkt met IJsfontein. Zij leverden de gameprincipes en wij de inzichten in gedragsverandering. Wat wij hergebruiken zijn een aantal generieke technieken. Als je kijkt naar gedragsveranderingen is het principe hetzelfde alleen hoe je het gaat invullen is telkens anders. Dan hou je rekening met de doelgroep en het onderwerp maar het “hoe” blijft hetzelfde. Als het gaat om zelfregulatietechnieken, zoals bij BalanceIt, kun je zien dat er een aantal methodieken zijn die over verschillende gedragingen heen werken. Zoals: hoe kom je tot probleemidentificatie, de goal setting en hoe kun je dat implementeren in het dagelijks leven en zelf monitoren? Dat zijn kernelementen waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn ongeacht hoe de interventie er uit ziet. Die principes hebben wij gebruikt bij BalanceIt voor voeding maar werken in principe ook voor roken. Dat kun je dus hergebruiken in een soort theoretisch framework .
HLM: Tot slot: zou je niet bij het ontwikkelen van preventieve interventies kunnen stellen dat de overheid altijd de winnaar is? Immers, de overheid hoeft op lange termijn minder geld en energie te besteden aan bijvoorbeeld de problemen van overgewicht of pesten als dit in een eerder stadium verholpen is?
Christiaan: Hier ligt een kern van het probleem: wij hebben te maken met een steeds verder terugtrekkende overheid, een overheid die steeds meer vertrouwt op de markt. Daardoor is de overheid steeds minder bereid om risicovolle investeringen te doen in R&D; en innovatie.
Minister Schippers wil wel inzetten op e-health. Dat is een goede zaak. Want met e-health technieken kunnen we wellicht de alsmaar stijgende zorgkosten in de hand krijgen. Ik ben benieuwd of we van Minister Schippers een regisserende rol mogen verwachten. En of ze echt gaat investeren in de ontwikkeling van bijvoorbeeld Applied Games voor preventieve gezondheidszorg. En in validatie van dat soort toepassingen. Vergeet niet dat we veel van de technologie om ons heen – zoals telecommunicatie – te danken hebben aan een overheid die wel degelijk investeerde in risicovol onderzoek.
Dit artikel verscheen in Homo Ludens Magazine #9, 2016